URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY 
 Wydział Edukacji i Sportu, ul. Grudziądzka 9-15, 85-130 Bydgoszcz
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                                                                                            Bydgoszcz, dnia.............................

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        Pieczęć uczelni

Pan
Rafał Bruski
Prezydent Miasta Bydgoszczy

Wniosek o przyznanie stypendium Prezydenta Miasta dla wyróżniających się studentów

dla.................................................................................................................................................
                                                            ( imię i nazwisko)

za:.................................................................................................................................................
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1.Uzasadnienie wniosku:...........................................................................................................
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2.Dane osobowe kandydata:
a. imię ( imiona i nazwisko).......................................................................................................
b. data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
c. miejsce zamieszkania  (adres dla korespondencji).................................................................
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d. telefon.....................................................................................................................................
e. nazwa uczelni.........................................................................................................................
f. kierunek/specjalność...............................................................................................................
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3. Średnia ocen  ostatniego i przedostatniego roku akademickiego
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4.Opis działalności naukowej
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5.Udział  w konferencjach
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6.Organizacja konferencji naukowych
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7. Prezentacja referatów  na konferencjach międzynarodowych  i krajowych
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8.Odbycie staży i praktyk zagranicznych, studiów za granicą
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9. Działalność w kołach naukowych, członkostwo w towarzystwach naukowych
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10. Otrzymane nagrody i wyróżnienia
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11. Działalność poza uczelnią
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12. Opis zainteresowań badawczych (nie więcej niż 100 słów)
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13. Inne  informacje
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14.Wykaz załączników: 

- opinie uczelni/ instytucji naukowych,
- inne załączniki.

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        data                                                                                        Rektor
/podpis i pieczęć/